免疫治療常見問題：腫瘤科醫生為您解答

什麼是免疫治療的反應？

當患者開始接受免疫治療，最關心的莫過於治療是否有效。與傳統化療或標靶治療不同，免疫治療的作用機制是重新「喚醒」或「增強」患者自身的免疫系統，讓免疫細胞能夠識別並攻擊癌細胞。因此，其療效反應的模式也較為特殊，腫瘤科醫生在評估時會特別留意幾種關鍵狀態。

首先，是腫瘤縮小。根據實體腫瘤療效評價標準（RECIST），當目標病灶的直徑總和減少超過30%，並維持一定時間，即可定義為部分緩解。這是患者與醫生最樂見的結果，代表免疫系統正在有效工作。

其次，是疾病穩定。這意味著腫瘤既沒有顯著縮小，也沒有明顯增大。在免疫治療中，疾病穩定常被視為一種積極的信號，尤其對於一些進展快速的癌症而言，能夠控制住病情，為免疫系統爭取更多時間來建立有效的攻擊，本身就是一種療效的體現。

最令人擔憂的則是疾病進展，即腫瘤持續生長或出現新的病灶。然而，這裡就必須提到免疫治療中一個至關重要且獨特的概念——「假性進展」。這是指患者在治療初期，影像檢查（如電腦斷層掃描）顯示腫瘤似乎變大或出現了新的病變，但這並非真正的癌症惡化，而是大量免疫細胞（如T細胞）浸潤到腫瘤內部所導致的炎症性腫脹。隨著治療繼續，這些「腫大」的病灶後續可能會顯著縮小。根據香港臨床腫瘤科醫學會引用的數據，在黑色素瘤、非小細胞肺癌等癌種中，假性進展的發生率約在5%至10%之間。因此，一位經驗豐富的腫瘤科醫生不會僅憑一次掃描結果就貿然判定治療失敗，而是會結合患者的臨床症狀、血液腫瘤標記物變化，並在4-8週後再次進行影像評估，以區分真假進展。這個過程需要醫患之間充分的信任與溝通，避免患者因早期的「假警報」而過度焦慮或放棄有效的治療。

免疫治療一定有效嗎？

這是所有考慮接受免疫治療的患者心中最大的疑問。答案並非絕對肯定。免疫治療是一項革命性的突破，但它並非對所有癌症、所有患者都有效。其整體有效率因癌症種類、分期、使用的藥物及生物標記物而異。

一般而言，免疫治療在部分癌種中展現了較高的有效率，例如晚期黑色素瘤、非小細胞肺癌（特別是PD-L1高表達者）、腎細胞癌、頭頸部鱗狀細胞癌等。以香港常見的肺癌為例，對於PD-L1表達≥50%的晚期非小細胞肺癌患者，單用免疫檢查點抑制劑作為一線治療，其客觀緩解率（腫瘤明顯縮小的比例）可達約40%-50%。然而，對於某些癌種，單獨使用免疫治療的有效率可能低於20%。影響免疫治療效果的因素非常複雜，主要包括：

• 腫瘤的「免疫原性」： 有些癌細胞表面帶有更多能被免疫系統識別的「異物」標記（如腫瘤突變負荷TMB高），更容易被免疫治療激活的T細胞攻擊。
• PD-L1表達水平： 這是目前最常用的生物標記物之一。通常（並非絕對）PD-L1表達越高，從PD-1/PD-L1抑制劑中獲益的可能性越大。
• 患者整體健康狀況與免疫系統功能： 患者的體能狀態、是否有自身免疫性疾病、是否長期使用類固醇等免疫抑制劑，都會影響療效。
• 腫瘤微環境： 腫瘤周圍的環境可能充滿抑制免疫細胞的因子，形成「冷腫瘤」，使得免疫細胞難以進入並發揮作用。

那麼，哪些患者對免疫治療的反應可能較好呢？除了上述生物標記物陽性的患者外，腫瘤科醫生在臨床觀察中發現，具有以下特徵的患者往往有更好的獲益潛力：吸菸史的肺癌患者（因腫瘤突變負荷較高）、具有高度微衛星不穩定性（MSI-H）或錯配修復功能缺陷（dMMR）的實體瘤患者、以及體能狀態較佳（ECOG評分0-1分）的患者。然而，這並非絕對標準，最終仍需由專業的腫瘤科醫生根據全面的檢查結果進行個體化評估。

免疫治療的費用如何？

免疫治療的費用是患者及家屬必須面對的現實問題。由於其研發成本高昂，且多為生物製劑，價格確實不菲。費用的差異主要取決於以下幾個方面：

• 藥物種類： 不同的免疫檢查點抑制劑（如抗PD-1、抗PD-L1、抗CTLA-4抗體）定價不同。
• 給藥劑量與頻率： 費用通常按患者體重或固定劑量計算，每2、3、4或6週靜脈注射一次，長期治療的累積費用可觀。
• 治療方案： 單藥治療、雙免疫聯合治療（如Ipilimumab + Nivolumab），或免疫治療聯合化療/標靶治療，費用會疊加。

以香港私家醫院市場為參考，每劑免疫治療藥物的費用可能從數萬港元到十數萬港元不等，一個完整療程的總費用可能高達數十萬甚至過百萬港元。

關鍵問題在於：健保是否給付？ 香港的醫院管理局藥物名冊已將部分免疫治療藥物納入安全網，主要透過「關愛基金醫療援助項目」及「撒瑪利亞基金」為符合特定臨床條件及經濟審查資格的病人提供資助。例如，用於符合條件的晚期非小細胞肺癌、黑色素瘤、腎細胞癌等的免疫治療藥物。然而，資助有嚴格的臨床準則（如癌症類型、分期、基因檢測結果、先前治療失敗等）和資產審查限制，並非所有患者都能獲得全額補貼。

因此，商業保險的選擇變得至關重要。一份保障範圍廣、保額高的高端醫療保險，可以大大減輕患者的經濟負擔。患者在選擇保險時，應仔細閱讀條款，確認是否涵蓋「標靶治療及免疫治療」等昂貴藥物，有無分項賠償限額，以及是否要求住院才能索賠（因免疫治療常於日間治療中心進行）。

若面臨經濟壓力，患者及家屬可以主動尋求以下途徑獲得支持：

1. 與主診腫瘤科醫生坦誠溝通經濟困難，醫生有時能協助申請藥廠的病人援助計劃（PAP）。
2. 向醫院醫務社工求助，了解所有可能的政府及慈善資助計劃。
3. 查詢相關癌症病人互助組織，他們通常掌握最新的資源和援助資訊。

免疫治療期間的生活注意事項

接受免疫治療期間，良好的生活管理有助於提升治療耐受性，並可能對療效產生積極影響。這需要患者、家屬與腫瘤科醫生及營養師、物理治療師等團隊成員共同努力。

飲食建議：增強免疫力的食物

雖然沒有所謂的「抗癌神食」，但均衡營養是支持免疫系統功能的基石。建議採取地中海飲食模式，多攝取：

• 優質蛋白質： 如魚、雞肉、雞蛋、豆製品，用於修復組織、製造免疫細胞。
• 豐富的蔬果： 提供維生素、礦物質及抗氧化劑。不同顏色的蔬果含有不同的植化素，建議「彩虹飲食」。
• 全穀類及膳食纖維： 如糙米、燕麥，有助維持腸道健康。近年研究顯示，腸道菌群的多樣性與免疫治療效果可能相關。
• 健康脂肪： 如橄欖油、堅果、牛油果。

應避免生食、未經巴氏消毒的食品，以防感染。若因治療副作用導致食慾不振或口腔潰瘍，可採取少量多餐、選擇軟質或流質食物，並諮詢營養師意見。

運動建議：適度的運動有助於恢復

適度運動已被證實能改善癌症患者的疲勞、焦慮情緒，並可能增強免疫功能。建議在體力允許下，每週進行至少150分鐘的中等強度運動（如快走、游泳、太極），或75分鐘的高強度運動。運動應循序漸進，從短時間、低強度開始，最重要的是持之以恆。治療期間若感到異常疲倦、疼痛或暈眩，應立即休息並告知醫生。一位了解您病情的腫瘤科醫生可以給出最適合您當前狀況的運動建議。

心理支持：保持積極樂觀的心態

抗癌之路漫長，情緒起伏是正常的。免疫治療的不確定性及可能的副作用（如免疫相關性炎症）會帶來心理壓力。保持積極樂觀並非指不能有負面情緒，而是學會接納並管理它們。患者可以：

• 與家人、朋友敞開心扉交談，尋求情感支持。
• 加入癌症病人支持小組，與同路人分享經驗，減少孤獨感。
• 練習正念冥想、深呼吸等放鬆技巧，有助減輕焦慮。
• 必要時，尋求臨床心理學家或精神科醫生的專業協助。

家人的陪伴、理解與鼓勵，是患者最強大的精神後盾。

如何選擇合適的腫瘤科醫生？

免疫治療的決策與管理高度複雜，選擇一位值得信賴的腫瘤科醫生是治療成功的關鍵第一步。以下是幾個重要的考量面向：

醫生的經驗與專業背景

您需要尋找一位在免疫治療領域有豐富臨床經驗的腫瘤科醫生。可以了解：

• 醫生是否專精於您所患的癌症類型？
• 醫生參與過多少例相關的免疫治療？是否熟悉最新的臨床研究與治療指引？
• 醫生是否具備處理免疫治療獨特副作用（免疫相關不良事件）的經驗？這點至關重要，因為及時且正確地處理副作用，既能保障患者安全，也能讓治療得以繼續。

您可以透過醫院官網、專業醫學委員會註冊名單、或可靠的病人推薦來收集資訊。

醫院的設備與資源

免疫治療的順利實施，離不開醫院整體的軟硬件支持。理想的醫療機構應具備：

• 先進的病理檢測能力：能準確進行PD-L1、MSI、TMB等關鍵生物標記物檢測，為治療決策提供科學依據。
• 完善的跨專科團隊：包括腫瘤內科、外科、放射科、病理科、營養師、藥劑師、專科護士等，能進行多學科會診，制定最全面的治療方案。
• 處理併發症的應急能力：醫院需有足夠資源處理嚴重的免疫相關性肺炎、結腸炎、肝炎等副作用。

醫患溝通的重要性

最後，也是最重要的一點，是醫生與您的溝通方式。一位好的腫瘤科醫生應該：

• 耐心聆聽： 願意花時間了解您的擔憂、價值觀與生活狀況。
• 清晰解釋： 能用您聽得懂的語言，詳細說明治療的目標、原理、預期效果、可能的副作用、替代方案及費用，不迴避問題。
• 尊重共同決策： 不強迫，而是將專業知識與您的意願結合，共同制定治療計劃。
• 易於聯繫： 在出現緊急副作用時，您或家屬知道如何能及時聯繫到醫療團隊。

信任關係的建立需要時間，您可以在初次就診時感受醫生的態度。選擇一位讓您感到安心、被尊重、並能充分溝通的腫瘤科醫生，將讓您在充滿挑戰的治療路上，擁有一位最可靠的專業夥伴。